Logo Понеделник, 19 Ноември
Конституция Правилници
Кодекси Правилници по прилагане
Наредби Последен брой на ДВ
Закони


НАРЕДБА № 3 ОТ 24 АВГУСТ 2012 Г. ЗА РЕДА ЗА ПРЕДПИСВАНЕ, ОТПУСКАНЕ И КОНТРОЛ НА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ И ДЕНТАЛНА ПОМОЩ НА ВЕТЕРАНИТЕ ОТ ВОЙНИТЕ

В сила от 31.08.2012 г.
Издадена от Министерството на здравеопазването, Министерството на финансите, Министерството на труда и социалната политика и Министерството на отбраната

Обн. ДВ. бр.67 от 31 Август 2012г., изм. и доп. ДВ. бр.2 от 8 Януари 2013г.

Глава първа.
ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ


Чл. 1. С тази наредба се урежда редът за предписване, отпускане и контрол на лекарствени продукти и на дентална помощ извън обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), на ветераните от войните.





Чл. 2. (1) Ветераните от войните имат право на лекарствени продукти, посочени в утвърден от министъра на здравеопазването списък, който се публикува на интернет страницата на Министерството на здравеопазването.
(2) Средствата за лекарствените продукти по ал. 1 са за сметка на държавния бюджет и се изплащат от Агенцията за социално подпомагане (АСП) чрез НЗОК.
(3) Агенцията за социално подпомагане превежда на НЗОК необходимите средства за заплащане на заявените суми от аптеките, сключили договор с НЗОК, за предоставени лекарствени продукти на ветераните от войните.


Чл. 3. (1) Ветераните от войните имат право на дентална помощ извън обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
(2) Средствата за предоставената дентална помощ по ал. 1 са за сметка на държавния бюджет и се изплащат от АСП.

Глава втора.
ПРЕДПИСВАНЕ, ОТПУСКАНЕ И КОНТРОЛ НА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ НА ВЕТЕРАНИТЕ ОТ ВОЙНИТЕ

Раздел I.
Предписване на лекарствени продукти


Чл. 4. Право да предписват лекарствени продукти по реда на тази наредба имат всички лекари и лекари по дентална медицина по чл. 4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, приета с ПМС № 119 от 2006 г. (обн., ДВ, бр. 45 от 2006 г.; изм. и доп., бр. 57 от 2007 г.; изм., бр. 1 от 2009 г.; изм. и доп., бр. 5 от 2011 г.; изм., бр. 53 от 2011 г.).


Чл. 5. (1) (Изм. - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.) Лекарствените продукти по чл. 2, ал. 1 се предписват на рецептурна бланка по образец съгласно приложение № 1 (образец МЗ - НЗОК № 5В), която съдържа следните данни:
1. номер на рецептата, вписан в амбулаторен лист;
2. номер на амбулаторен лист;
3. дата на издаване на рецептата;
4. код на РЗОК на пациента;
5. номер на лечебното заведение (от РЦЗ/РЗИ);
6. номер на рецептурна книжка на ветерана от войните;
7. УИН/ЛПК, име и фамилия на лекаря/лекаря по дентална медицина, издал рецептата;
8. код на специалността на лекаря/лекаря по дентална медицина, издал рецептата;
9. НЗОК код на лекарствения/те продукт/и (до 3 кода);
10. код на заболяването по международната класификация на болестите - 10 ревизия (МКБ код);
11. генерично заместване;
12. предписано количество и дните, за които е достатъчно предписаното количество;
13. ЕГН, име, презиме, фамилия, възраст и адрес на пациента;
14. номер на удостоверение на ветеран от войните;
15. подпис и личен печат на лекаря/лекаря по дентална медицина;
16. номер на рецептата в аптеката;
17. регистрационен номер на аптеката;
18. ЕГН/ЛНЧ/идентификационен номер на получателя;
19. дата на изпълнение на аптеката;
20. подпис на магистър-фармацевта и печат на аптеката;
21. подпис на приносителя на рецептата.
(2) Непопълнените полета в рецептурните бланки по ал. 1 се анулират със знак "Z".
(3) (Доп. - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.) Рецептурните бланки по ал. 1 се издават в два екземпляра, единият от които се представя от аптеката пред съответната Районна здравноосигурителна каса (РЗОК).
(4) Лицата по чл. 4 могат да разпечатват образеца на документа по ал. 1, като същият съдържа задължително всички реквизити.


Чл. 6. (1) (Изм. - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.) Лицата, предписващи лекарствени продукти, вписват в амбулаторния лист, който се съхранява в лечебното заведение за отчетност и контрол, следните данни от рецептите: предписаните лекарствени продукти, сигнатура, предписано количество и дните, за които е достатъчно предписаното количество.
(2) (Нова - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.) Реквизитите на рецептурната бланка по чл. 5, ал. 1, т. 1 - 15 се попълват от лицата, предписващи лекарствените продукти, а реквизитите по т. 16 - 20 - от магистър-фармацевта, отпускащ лекарствените продукти.
(3) (Предишна ал. 2 - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.) Датата на издаване на рецептата трябва да съвпада с датата на издаване на амбулаторния лист.


Чл. 7. (1) В една рецепта се предписват до 3 лекарствени продукта от списъка по чл. 2, ал. 1.
(2) (Доп. - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.) Количеството на изписаните лекарствени продукти при лечение на острите заболявания е за не повече от 10 дни, а за хроничните - за не повече от 30 дни. При хроничните заболявания срокът от 30 дни може да бъде превишен, ако изискването за ненарушаване целостта на опаковката и определената дневна доза не позволяват да бъде спазен.
(3) Рецептата е валидна за срок до 15 дни от датата на издаване - за острите заболявания, и до 30 дни - за хроничните заболявания.
(4) В рамките на един календарен месец на един пациент могат да се издават не повече от три рецепти.


Чл. 8. На рецептата, издадена по реда на този раздел, не могат да бъдат предписвани лекарствени продукти извън списъка по чл. 2, ал. 1.


Чл. 9. (1) На лице, на което са предписани лекарствени продукти от списъка по чл. 2, ал. 1, за същия период не могат да му бъдат предписвани по реда на Закона за здравното осигуряване същите лекарствени продукти, включени в списъка по чл. 262, ал. 5, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ), заплащани напълно или частично от бюджета на НЗОК.
(2) Лицата по чл. 4 предписват лекарствени продукти на рецептурна бланка по тази наредба в случаите, когато лекарствените продукти са включени едновременно в списъка по чл. 2, ал. 1 и по чл. 262, ал. 5, т. 1 ЗЛПХМ.


Чл. 10. (Отм. - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.)

Раздел II.
Отпускане на лекарствени продукти


Чл. 11. (1) Лекарствените продукти, предписани по реда на тази наредба, се отпускат от аптеки, открити от притежатели на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти по чл. 222, ал. 1 ЗЛПХМ, сключили договор с НЗОК за отпускане на лекарствени продукти на ветераните от войните.
(2) Лекарствените продукти се получават от аптеките по ал. 1 срещу представяне на рецепта, лична карта/личен паспорт, удостоверение за качеството "ветеран от войните" и рецептурна книжка.
(3) (Нова - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.) Отпуснатите лекарствени продукти се вписват в рецептурна книжка на ветеран от войните по образец съгласно приложение № 2. Вписването се извършва от магистър- фармацевта при отпускането на лекарствените продукти.
(4) (Нова - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.) Рецептурните книжки се издават от РЗОК и се предоставят на ветераните от войните. Ветеран от войните има право само на една рецептурна книжка.
(5) (Нова - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.) Районната здравноосигурителна каса води регистър на издадените рецептурни книжки.
(6) (Нова - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.) Изгубена, унищожена или приключена рецептурна книжка се замена с нова по реда на ал. 4.


Чл. 12. (1) Когато липсват някои от предписаните лекарствени продукти, фармацевтът ги зачерква в рецептата, подписва се, издава препис на рецептата за липсващите лекарствени продукти, бланката подпечатва с печат на аптеката и вписва в горния десен ъгъл думата "препис".
(2) Пациентът се подписва за получените лекарствени продукти, както и за направените промени в рецептата.


Чл. 13. (1) При приемането на рецептата магистър-фармацевтът се задължава да:
1. провери дали са спазени изискванията на тази глава;
2. впише в рецептурната книжка дата на отпускане на лекарствените продукти и партиден номер на лекарствените продукти, което удостоверява с подпис и печат.
(2) Предписания, които не отговарят на изискванията на тази глава, не се изпълняват.
(3) При възникнало съмнение относно предписаното в рецептата магистър-фармацевтът е длъжен, преди да отпусне лекарствения продукт, да се консултира с предписалия рецептата лекар.


Чл. 14. (1) Стойността на лекарствените продукти се изплаща на аптеките от съответната РЗОК срещу представени оригинали на изпълнените рецепти, опис на рецептите със стойност и фактура.
(2) Условията и редът за отчитане от аптеките и заплащане на лекарствените продукти по изпълнените рецепти се уреждат в договорите по чл. 11, ал. 1.


Чл. 15. Надзорният съвет на НЗОК издава по предложение на управителя на НЗОК указания по предписване, отпускане и заплащане на лекарствените продукти по чл. 2, ал.1, които се публикуват на интернет страницата на НЗОК.

Глава трета.
ПРЕДПИСВАНЕ, ОТПУСКАНЕ И КОНТРОЛ НА ИЗВЪРШЕНАТА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ

Раздел I.
Предписване на дентална помощ


Чл. 16. (1) Ветераните от войните имат право свободно да избират лекар по дентална медицина, който да извърши обстоен преглед със снемане на зъбен статус и да определи потребността от зъбопротезни дейности.
(2) Лекарят по дентална медицина по ал. 1 трябва да е редовен член на Българския зъболекарски съюз и да е регистриран в съответната регионална здравна инспекция.


Чл. 17. (1) Лекарят по дентална медицина предписва зъбна протеза на бланка "Медицинско направление/Искане за:" по образец, съгласно приложение № 3.
(2) Бланката по ал. 1 се попълва, както следва:
1. в реквизита "лекар - име, длъжност, служебен телефон" се вписва и личният регистрационен номер на лекаря по дентална медицина;
2. в реквизита "диагноза" освен диагнозата се описва и зъбният статус на лицето;
3. в реквизита "изпраща се за:" се изписва "дентално-протетично лечение", включително и видът на зъбната протеза.
(3) Лекарят по дентална медицина отразява вида на зъбната протеза в личния амбулаторен картон (ЛАК) на ветерана от войните.

Раздел II.
Отпускане на дентална помощ


Чл. 18. Ветераните от войните могат да получат еднократната целева помощ по чл. 3 от тази наредба от дирекция "Социално подпомагане" за изработка на 2 подвижни зъбни протези за срок две години, всяка на стойност 200 лв.


Чл. 19. (1) За предоставяне на дентална помощ ветераните от войните подават в дирекция "Социално подпомагане" по постоянния си адрес заявление-декларация по образец, съгласно приложение № 4.
(2) Към заявление-декларацията се прилагат:
1. бланка "медицинско направление/искане за:" съгласно приложение № 3/амбулаторен лист;
2. копие от удостоверение за ветеран от войните;
3. лична карта/личен паспорт (за справка);
4. копие от нотариално заверено пълномощно в случаите, когато заявлението се подава от името на упълномощено от ветерана от войните лице.
(3) Директорът на дирекция "Социално подпомагане" или упълномощено от него длъжностно лице издава заповед по образец съгласно приложение № 5 в 14-дневен срок от подаване на заявлението с приложените по ал. 2 документи с изключение на тези по т. 3.
(4) Заповедта по ал. 3 се съобщава писмено на лицето, подало заявление, в 3-дневен срок от издаването й.
(5) В случаите, когато е прието заявление с нередовни или липсващи документи, на лицето се дава 14-дневен срок за отстраняване на допуснатите нередовности.
(6) Когато в срока по ал. 5 лицето не отстрани нередовностите, директорът на дирекция "Социално подпомагане" или упълномощено от него длъжностно лице прекратява производството по реда на Административнопроцесуалния кодекс (АПК), за което лицето се уведомява писмено в 3-дневен срок от издаването на заповедта.
(7) Заповедите по ал. 3 и 6 подлежат на обжалване по реда на АПК в 14-дневен срок от получаването им.


Чл. 20. По желание на лицето по чл. 19, ал.1, отразено в заявление-декларацията, отпуснатите средства могат се превеждат по касов или безкасов път.


Чл. 21. Изплащането на средствата се извършва до края на месеца, следващ месеца на издаване на заповедта по чл. 19, ал. 3.


Чл. 22. В срок два месеца от получаването на помощта по чл. 18 ветераните от войните представят в дирекция "Социално подпомагане" по постоянния си адрес разходооправдателни документи (фактура/и и касов/и бон/ове), които се прилагат в досието.


Чл. 23. (1) В случай че в срока по чл. 22 не бъдат представени изискуемите документи, се извършва проверка от длъжностно лице на съответната дирекция "Социално подпомагане".
(2) За резултатите от проверката длъжностното лице по ал. 1 съставя констативен протокол, който предоставя в тридневен срок на директора на дирекция "Социално подпомагане".
(3) В случай на констатирано неизползване по предназначение на финансови средства от получената еднократна целева помощ директорът на дирекция "Социално подпомагане" издава мотивирана заповед за възстановяването й заедно със законната лихва.
(4) Заповедта по ал. 3 подлежи на обжалване по реда на АПК в 14-дневен срок от получаването й.


Чл. 24. (1) В случай че в срока по чл. 22 са представени разходооправдателни документи за предоставена дентална помощ в размер, по-малък от отпуснатата еднократна целева помощ, директорът на дирекция "Социално подпомагане" или упълномощено от него длъжностно лице издава мотивирана заповед за възстановяване на разликата до пълния размер на отпуснатата помощ заедно със законната лихва.
(2) Заповедта по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на АПК в 14-дневен срок от получаването й.

Глава четвърта.
КОНТРОЛ ПО ПРЕДПИСВАНЕ И ОТПУСКАНЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ И ДЕНТАЛНА ПОМОЩ


Чл. 25. Контролът по спазване изискванията на тази наредба относно предписване и отпускане на лекарствените продукти по чл. 2, ал. 1 се осъществява от органите по чл. 72 от Закона за здравното осигуряване.


Чл. 26. Регионалната здравна инспекция осъществява на територията на областта контрол по предоставяне на дентална помощ на ветераните от войните по реда на тази наредба, като при поискване от АСП проверява съответствието на отразените в медицинската документация на конкретния пациент диагноза, зъбен статус, дентално-протетично лечение и вид протеза.


Чл. 27. Контролът по отпускането и изплащането на денталната помощ се осъществява по компетентност от изпълнителния директор на Агенцията за социално подпомагане или упълномощени от него длъжностни лица.


Чл. 28. Финансовият контрол по издаване на фактурите и фискалните бонове или друг платежен документ при прилагането на тази наредба се извършва от Министерството на финансите.


Чл. 29. Установяването на нарушения по наредбата, свързани с осигуряването на дентална помощ на ветераните от войните, съставянето на актове, издаването и обжалването на наказателните постановления се извършват при условията и по реда на Закона за административните нарушения и наказания.

Допълнителни разпоредби


§ 1. По смисъла на тази наредба:
1. "Код на НЗОК" означава буквено-цифров код, чиято първа буква отговаря на първо ниво на Анатомо-терапевтичната класификация на Световната здравна организация, възприета в Република България.
2. "Валидност на рецептата" означава срокът, за който тя може да бъде изпълнена в аптеката.

Преходни и Заключителни разпоредби


§ 2. (1) Стойността на лекарствените продукти, предписани и отпуснати след 01.07.2012 г. до влизане в сила на наредбата, се заплаща на аптеките от бюджета на Агенцията за социално подпомагане чрез Националната здравноосигурителна каса.
(2) За заплащане на стойността по ал. 1 аптеките представят в РЗОК, на чиято територия функционират, оригинали на изпълнените рецепти, опис на рецептите със стойност и фактура.
(3) Отчетните документи по ал. 2 се представят в 15-дневен срок от влизане в сила на наредбата.
(4) След обобщаване на информацията по ал. 2 и 3 НЗОК отправя искане за трансфер на необходимите средства за разплащане до АСП.
(5) В 10-дневен срок от получаване на искането по ал. 4 АСП превежда на НЗОК необходимите средства.


§ 3. Общините представят на съответната РЗОК информация за сключените договори с аптеки за отпускане на лекарствени продукти на ветераните от войните, приетите отчетни документи и заплатени суми на аптеките след 01.07.2012 г. в 15-дневен срок от влизане в сила на наредбата.


§ 4. (1) В случаите, когато след 01.07.2012 г. до влизане в сила на наредбата на ветерани от войните са изпълнени рецепти срещу заплащане, за които аптеките са издали фактури на името на лицето, равностойността на лекарствените продукти, предписани по реда на чл. 6 от отменената Наредба № 17 от 2000 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти на ветераните от войните, се изплаща от бюджета на АСП.
(2) В срок три месеца от влизането в сила на тази наредба ветераните от войните подават заявление в свободен текст до директора на дирекция "Социално подпомагане" по постоянен адрес за изплащане равностойността на закупените лекарствени продукти по ал. 1, въз основа на което директорът на дирекция "Социално подпомагане" или упълномощено от него длъжностно лице издава заповед.
(3) Към заявлението се прилагат:
1. оригинална/и фактура/и и фискален/ни бон/ове;
2. копие от удостоверение за ветеран от войните;
3. оригинална/и рецепта/и за предписаните лекарствени продукти или копие от амбулаторен лист (за справка);
4. лична карта/личен паспорт (за справка);
5. копие от нотариално заверено пълномощно в случаите, когато заявлението се подава от името на упълномощено от ветерана от войните лице.
(4) Издаването и оспорването на заповедта по ал. 2 се извършва при условията и по реда на Административнопроцесуалния кодекс.
(5) По желание на лицето, отразено в заявлението, отпуснатите средства могат да се превеждат по касов или безкасов път. Изплащането на средствата се извършва до края на месеца, следващ месеца на издаване на заповедта.


§ 5. (1) В случаите по § 4 от заключителните разпоредби на ПМС № 136 от 2012 г. за изменение и допълнение на ПМС № 367 от 2011 г. за изпълнението на държавния бюджет на Република България за 2012 г. (обн., ДВ, бр. 106 от 2011 г.; изм. и доп., бр. 30 и 45 от 2012 г.) общините могат да отправят искане за трансфер на средства от бюджета на АСП за периода от 01.01.2012 г. до 30.06.2012 г., когато са платили лекарствени продукти на ветераните от войните за своя сметка. В случаите, когато общините не са се разплатили с аптеките в срок до 01.07.2012 г., могат да отправят искане до АСП за средства, с които да се разплатят с аптеките. И в двата случая отчетните документи, събрани по реда на чл. 7, ал. 1 от отменената Наредба № 17 от 2000 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти на ветераните от войните, да се съхраняват в общините.
(2) Заявяването за трансфер на необходимите средства към общините по ал. 1 може да се извършва в срок до 3 месеца от влизане в сила на тази наредба.


§ 6. Националният осигурителен институт в 10-дневен срок от влизане в сила на наредбата предоставя на НЗОК и на АСП информация за лицата, които имат качеството ветеран от войните.


§ 7. Тази наредба се издава на основание чл. 5, ал. 5 от Правилника за прилагане на Закона за ветераните от войните (ДВ, бр. 75 от 1999 г.) и отменя Наредба № 17 от 2000 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти на ветераните от войните (ДВ, бр. 80 от 2000 г.).


§ 8. Наредбата влиза в сила от деня на обнародването й в Държавен вестник.

Преходни и Заключителни разпоредби
КЪМ НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАРЕДБА № 3 ОТ 2012 Г. ЗА РЕДА НА ПРЕДПИСВАНЕ, ОТПУСКАНЕ И КОНТРОЛ НА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ И ДЕНТАЛНА ПОМОЩ НА ВЕТЕРАНИТЕ ОТ ВОЙНИТЕ


(ОБН. - ДВ, БР. 2 ОТ 2013 Г., В СИЛА ОТ 08.01.2013 Г.)

§ 8. Издадените по реда на отменения чл. 10 рецептурни книжки остават валидни до изчерпване на количествата.


§ 9. Изпълнителната агенция по лекарствата се задължава в срок до 1.02.2013 г. да представи на НЗОК списък с търговските наименования на лекарствените продукти от списъка по чл. 2, ал. 1.


§ 10. До 31.12.2012 г. лекарствени продукти на ветераните от войните могат да се предписват и на рецептурна бланка по образец съгласно приложение № 2 към чл. 6, ал. 1 от Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти (обн., ДВ, бр. 21 от 2009 г.; изм., бр. 91 от 2009 г., бр. 94 от 2011 г. и бр. 2 от 2012 г.). Рецептата се издава в два екземпляра, като освен задължителните реквизити на рецептурната бланка в нея се вписват ЕГН на пациента и номер на удостоверение на ветеран от войните.


§ 11. Наредбата влиза в сила от деня на обнародването й в "Държавен вестник".


Приложение № 1 към чл. 5, ал. 1

(Изм. - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.)



Приложение № 2 към чл. 11, ал. 3

(Предишно Приложение № 2 към чл. 10, ал. 1, изм. - ДВ, бр. 2 от 2013 г., в сила от 08.01.2013 г.)



Приложение № 3 към чл. 17, ал. 1


От До
(лечебно заведение, клиника, отделение, кабинет) (лечебно заведение, клиника, отделение, кабинет)
Изх. № Вх. №
       
    изследване  
       
МЕДИЦИНСКО   консултация  
НАПРАВЛЕНИЕ/      
ИСКАНЕ ЗА:   болнично лечение  
       
    рехабилитационно или друго лечение  
       
Име:
 ЕГН
Адрес:
Месторабота:
Диагноза:
Придружаващи
заболявания:
Изпраща се за:
(медицински мотиви)
Приложение
медицински
документи:
Лекар - име, длъжност, сл. тел.
дата: печат, подпис


Приложение № 4 към чл. 19, ал. 1


ДО
ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ
"СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ" -
...............................................
 
З А Я В Л Е Н И Е - Д Е К Л А Р А Ц И Я
за отпускане на дентална помощ
 
от............................................................................................................... ЕГН ....................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес в гр./с. ....................................................., ПК ........................, община .........................................................................................................................................................................
Област ............................................., ж.к./кв. ..........................................................................................................................................................................................................................
ул./бул. ........................................................................ № .............., бл. ....., вх. ................., ет. ..........., ап. .............................................................................................................................
Данни на упълномощеното лице:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(трите имена и номер и дата на пълномощно)
 
Моля да ми бъде изплатена стойността на предоставената ми дентална помощ, както следва:
Желая сумата да ми бъде изплатена чрез пощенски клон ДА/НЕ.
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път ДА/НЕ.
 
IBAN

 
Банка ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Банков клон ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
Декларирам, че в срок два месеца от получаването на помощта ще представя в дирекция "Социално подпомагане" по постоянния си адрес разходооправдателни документи (фактура/и и касов/и бон/ове).
 
Прилагам следните документи:
1. бланка "медицинско направление/искане за:" съгласно приложение № 3;
2. копие от удостоверение за ветеран от войните;
3. лична карта/личен паспорт (за справка);
4. копие от нотариално заверено пълномощно в случаите, когато заявлението се подава от името на упълномощено от ветерана от войните лице.
 
Дата: .................................... Заявител: .............................
гр./с. ..................................... (подпис)
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:  
.............................................................................. .......................................
  (име, подпис)
Дата ............. 20 ... г.  
гр. ..........................  


Приложение № 5 към чл. 19, ал. 3


ДИРЕКЦИЯ "СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ" - .........................................
ЗАПОВЕД № .........................
Дата: ................ 20....... г.
 
На основание чл. .................................... от Наредба № 3 от 2012 г. за реда за предписване, отпускане и контрол на лекарствени продукти и дентална помощ на ветераните от войните
 
ОТПУСКАМ/ОТКАЗВАМ
 
На ............................................................................................................................... ЕГН .................................................................................................................................................
еднократна целева дентална помощ в размер на ......................................................................................... лв.,
словом ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Мотиви за отказ:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Сумата да се изплати чрез пощенски клон ................................................................................................................................................................................................................................................................
или по следната банкова сметка:
IBAN

Банка ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Банков клон ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
Заповедта може да се обжалва в 14-дневен срок пред директора на Регионалната дирекция за социално подпомагане - ...................................................., по реда на Административнопроцесуалния кодекс.
   
Дата: ..................................... ДИРЕКТОР: ..........................
гр./с. ......................................  
   
Получих заповедта на .......................... 20 .... г. Подпис: ..................................


  |   ↑ нагоре   |   ← назад   |   пълна версия

© Lex.bg     Контакти