Конституция | Правилници |
Кодекси | Правилници по прилагане |
Наредби | Последен брой на ДВ |
Закони |
НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАРЕДБА № 8 ОТ 2014 Г. ЗА УСЛОВИЯТА И РЕДА ЗА ВНОС, ИЗНОС И ОБМЕН НА ОРГАНИ, ТЪКАНИ И КЛЕТКИ (ДВ, БР. 41 ОТ 2014 Г.)
Обн. ДВ. бр.34 от 28 Април 2017г.
ДО: ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР НА ИЗПЪЛНИТЕЛНАТА АГЕНЦИЯ ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ |
ЗАЯВЛЕНИЕ за внос на тъкани/клетки за трансплантация, на биопродукти или репродуктивни клетки за асистирана репродукция
Съдържа лични данни. Да се предпазва от неразрешено разкриване или достъп.
|
На основание чл. 9, ал. 3 от Наредба № 8 от 2014 г. за условията и реда за внос, износ и обмен на органи, тъкани и клетки подавам заявление за издаване на разрешение за осъществяване на внос на тъкани/клетки, предназначени за трансплантация/биопродукти/репродуктивни клетки, предназначени за асистирана репродукция (ненужното се зачертава), от |
……………………………………………………………………………………………..……….....……….. |
(пълно наименование на лечебното заведение, телефон, факс, е-mail, код по указателя на Европейския съюз на лечебните заведения за работа с тъкани, интернет страница) |
със седалище и адрес на управление ……………………………………………………..……….....…….., |
осъществяващо лечебна дейност съгласно ……………………………………………………….......……, |
(наименование и номер на акта, по силата на който лечебното заведение осъществява лечебна дейност) |
представлявано от ……………………………………………………………….…………………....……... |
(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение) |
Тъкани/клетки/биопродукти или репродуктивни клетки ще бъдат внесени от |
……………………………………………………………………………………….………………......……. |
(държава; институцията (включително подизпълнителят/подизпълнителите), които предоставят тъкани/ клетки/биопродукти/репродуктивни клетки, телефон, факс, e-mail) |
…………………………………………………………………………………………………..…......………. |
(име на лицето, което представлява институцията, телефон, факс, e-mail) |
……………………………………………………………………………………………………..…......……. |
(вид и количество на тъканите/клетките/биопродуктите/репродуктивните клетки) |
УИНД: ......................................................... УИНР: .......................................................................... |
(уникален идентификационен номер на донора) (уникален идентификационен номер на |
реципиента на тъкани и клетки) |
…………………………………………………………………………………………………….......………. |
(за тъкани/клетки и биопродукти: начин на обработка, преработка, етикетиране, съхраняване и транспортиране) |
……………………………………………………………………………………………………........………. |
(за репродуктивни клетки: начин на вземане, съхраняване и транспортиране) |
Тъканите/клетките/биопродуктите или репродуктивните клетки ще се придружават от документи с данни за вирусологични, серологични и микробиологични изследвания. |
(приложени документи: .................................................) |
……………………………………………………………………………………………………..…......……. |
(имена на лицето, отговарящо за предаването на тъканите/клетките/биопродуктите/репродуктивните клетки, телефон, факс, е-mail) |
Условия, с които вносът е обвързан, ако има такива: |
……………………………………………………………………………………………………..…......……. |
Държави - членки на EC, в които ще се разпределят внесените тъкани, клетки, биопродукти, репродуктивни клетки |
(ако са известни): ……………………………………………………………………………………….......… |
…………………………………………………….. |
(име на ръководителя на лечебното заведение) |
……….……………………………………………. |
(подпис) (дата и час) (печат) |
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ |
ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
|
РАЗРЕШЕНИЕ за внос на тъкани/клетки за трансплантация, на биопродукти или репродуктивни клетки за асистирана репродукция
|
№ ................../............ 20.... г. |
На основание чл. 38, ал. 1 от Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки, чл. 134, ал. 1 от Закона за здравето и чл. 9, ал. 5 от Наредба № 8 от 2014 г. за условията и редa за внос, износ и обмен на органи, тъкани и клетки във връзка със заявление с вх. № ............/........... 20.... г. до изпълнителния директор на Изпълнителната агенция по трансплантация
|
РАЗРЕШАВАМ: |
на ……………………………………………………………………………………………………....……… |
(пълно наименование на лечебното заведение, телефон, факс, e-mail, код по указателя на Европейския съюз на лечебните заведения за работа с тъкани, интернет страница) |
със седалище и адрес на управление ……………………………………………………………....………., |
осъществяващо лечебна дейност съгласно ………………………………………………………......…….., |
(наименование и номер на акта, по силата на който лечебното заведение осъществява лечебна дейност) |
представлявано от ……………………………………………………………………………………...……. |
(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение) |
ДА ИЗВЪРШИ ВНОС НА ТЪКАНИ/КЛЕТКИ ПРЕДНАЗНАЧЕНИ ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ, БИОПРОДУКТИ ИЛИ РЕПРОДУКТИВНИ КЛЕТКИ, ПРЕДНАЗНАЧЕНИ ЗА АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЯ |
(посочва се приложимото) |
от ……………………………………………………………………………………………………....……… |
(посочва се държавата, която предоставя тъканите/клетките/биопродуктите/репродуктивните клетки) |
от ……………………………………………………………………………………………………....………. |
(посочва се институцията (включително подизпълнителят/подизпълнителите), които предоставят тъканите/ |
клетките/биопродуктите/репродуктивните клетки, телефон, факс, е-mail) |
…………………………………………………………………………………………………………....…… |
(вид и количество на тъканите/клетките/биопродуктите/репродуктивните клетки) |
УИНД: .......................................................... УИНР: .................................................................................... |
(уникален идентификационен номер на донора) (уникален идентификационен номер на |
реципиента) |
………………………………………………………………………………………………………...……….. |
(за тъкани/клетки/биопродукти: начин на обработка, преработка, етикетиране, съхраняване и транспортиране) |
……………………………………………………………………………………………………….....………. |
(за репродуктивни клетки: начин на вземане, съхраняване и транспортиране) |
Тъканите/клетките/биопродуктите или репродуктивните клетки да се придружават от документи с данни за вирусологични, серологични и микробиологични изследвания. |
(приложени документи: ...........................)
|
РАЗРЕШЕНИЕТО Е: |
(отбелязва се приложимото) |
? - ЕДНОКРАТНО (попълват се данните на реципиента) |
? - МНОГОКРАТНО (за посочените видове тъкани/клетки/биопродукти/репродуктивни клетки и при дефинираните обстоятелства) |
…………….………………………………………………. |
(имена на изпълнителен директор на ИАТ) |
…..………………………………… |
(подпис) (дата и час) (печат) |
…….……..…………………………………………………. |
(дата и час на предоставяне на тъканите/клетките/ биопродуктите/репродуктивните клетки) |
……………………………………………………………………………………………….....………………. |
(имена на лицето, отговарящо за предаването на тъканите/клетките/биопродуктите/репродуктивните клетки, |
телефон, факс, е-mail) |
Условия, с които вносът е обвързан, ако има такива: |
………………………………………………………………………………………………………....………. |
Държави - членки на EC, в които ще се разпределят внесените тъкани, клетки, биопродукти, репродуктивни клетки (ако са известни): |
………………………………………………………………………………………………………....……….. |
Заключителни разпоредби